Περιγραφή περίπτωσης:

Στις 13 Μαρτίου 2001, οι Ηνωμένες Πολιτείες amoco του Αουγκούστα, Γεωργία BP - πολυμερές εργοστάσιο (εφεξής καλούμενο το Αουγκούστα τρεις εργαζόμενοι του εργοστασίου στην κάλυψη ανοικτών τελών με το καυτό λειωμένο μέταλλο η πλαστική δεξαμενή διαδικασίας σκοτώθηκε στη διαδικασία, ο λόγος είναι ότι δεν ήξεραν ότι υπάρχει μια πίεση στη δεξαμενή, μέρος του μπουλονιού που έρχεται κάτω από την κάλυψη τελών ξαφνικού και οι καυτοί πλαστικοί σκοτωμένοι εργαζόμενοι λειωμένων μετάλλων και η εκτιναγμένη ρήξη ενεργειακών κοντινή σωληνώσεων, που δραπετεύει από σωλήνας του καυτού υγρού που καηκε, προκάλεσε την πυρκαγιά.

Περιπτωσιολογική ανάλυση:

Όταν κάποιος κάνει τη συντήρηση ή άλλη εργασία γύρω από τον εξοπλισμό ή στον εξοπλισμό, η πηγή ισχύος του εξοπλισμού θα αρχίσει τυχαία, ο οποίος θα προκαλέσει τους τραυματισμούς στους ανθρώπους. Επομένως, είναι απαραίτητο να καθιερωθεί μια κλειδαριά και το σπάσιμο/κρεμά τη διαδικασία (LOTO) για να κόψει τη πηγή ισχύος για να προστατεύσει την προσωπική ασφάλεια.

Αυτό το ατύχημα είναι επίσης το αποτέλεσμα της απουσίας διάφορων διοικητικών στοιχείων ασφάλειας διαδικασίας. Παραδείγματος χάριν, οι πληροφορίες το (PSI) ασφάλειας διαδικασίας δεν είναι τέλειες, η διαχείριση το (MOC) αλλαγής δεν είναι πλήρης, η ανάλυση κινδύνου διαδικασίας το (PHA) είναι ανεπαρκής, ατύχημα και αποπειραθείσα διακοπή του συστήματος έρευνας (NM), και οι υπάλληλοι στερούνται την απαραίτητη κατάρτιση.

Οι εργαζόμενοι απέτυχαν να συμμορφωθούν με την υπάρχουσα πολιτική επιχείρησης της ανταπεργίας/ετικέττα-έξω και της αποσύνθεσης εξοπλισμού (LOTO) επειδή ο παρεμποδισμένος σωλήνας απαλλαγής στη δεξαμενή πολυμερούς αποκατάστασης τους απέτρεψε από την επιβεβαίωση της παρουσίας πίεσης στη δεξαμενή. Το devicebreaker δεν διευκρινίζει τι να κάνει όταν δεν συναντιούνται τα μέτρα ασφαλείας. Την ημέρα του γεγονότος και κατά τη διάρκεια της στερεότυπης παραγωγής, οι διαδικασίες της επιχείρησης και η ανταπεργία/tagout οι κανονισμοί του (OSHA) της επαγγελματικής αντιπροσωπείας Ασφαλείας και Υγεία καθόρισαν ότι η δεξαμενή πολυμερούς αποκατάστασης ήταν αδύνατη χωρίς πίεση. Το θεραπευμένο πολυμερές σώμα συνδέει τον αγωγό, ο οποίος χρησιμοποιείται για να σιγουρευτεί ότι δεν υπάρχει καμία πίεση στη δεξαμενή. Σε αυτήν την περίπτωση, δεν υπήρξε καμία απαίτηση για τη διοικητικές αναθεώρηση και την έγκριση, και παρά την έλλειψη απόλυτης επιβεβαίωσης ότι δεν υπήρξε καμία πίεση στη δεξαμενή, οι εργαζόμενοι συνέχισαν να ανοίγουν την κάλυψη δεξαμενών.

Εμπειρία περίπτωσης:

Όποτε οι ακόλουθες καταστάσεις εμφανίζονται, ο υπάλληλος έχει τη σωστή εκτέλεση των καθηκόντων και διορθώνει το πρόγραμμα κλειδαριών off/on (LOTO) και θα είναι αρμόδιος για τη σωστή αίτησή του: η ανάγκη να τεθεί οποιοδήποτε μέρος του σώματός σας ή μια θέση κοντά στον εξοπλισμό, ο εξοπλισμός μπορεί να παραγάγει την απροσδόκητη κίνηση, απελευθέρωση της αποθηκευμένης ενέργειας, χρέωσε το ηλεκτρικό σύστημα, ή θα απελευθερώσει τα αέρια, τα υγρά ή άλλες ουσίες μπορούν να προκαλέσουν τη ζημιά στο προσωπικό. Μια απλή περιγραφή αυτών των κανόνων είναι ότι όταν τοποθετείτε οποιοδήποτε μέρος του σώματός σας σε ή κοντά σε μια επικίνδυνη συσκευή, πρέπει πρώτα να απομονώσετε και να κλειδώσετε την πηγή της δυνατότητας.